孙某医案
基本信息
- 性别: 男
- 年龄: 67岁
- 初诊日期: 2017年2月10日
主诉
心悸伴心前区及后背疼痛5天。
病史
6年前因阵发性胸闷憋气、气短及心前区疼痛在当地医院住院治疗，诊断为高血压病、冠心病，出院后遵医嘱口服阿托伐他汀钙片、阿司匹林肠溶片、硝苯地平控释片等药物治疗，之后病情时有反复。
现病史
5天前患者劳累后出现胸闷气短，心前区及后背疼痛，入睡困难，睡后易醒，易惊惕，夜间突然开灯时尤甚，嗳气打嗝后方觉舒服，咳黄痰，纳差，口干不欲饮，小便可，大便干结。
体征
- 舌象: 舌质暗红有瘀斑、苔黄腻
- 脉象: 脉涩
- 血压: 150/105mmHg
- 心率: 62次/min
- 心电图: 全导联S-T段压低，心肌缺血样改变，窦性心律不齐，偶发房性期前收缩
西医诊断
- 冠心病心绞痛
- 高血压病
- 心肌缺血
- 心律失常
中医诊断
- 胸痹
- 气滞痰凝血瘀证