类风湿关节炎中医医案

基本信息

• 患者：女，55岁
• 就诊日期：2016年7月20日
• 主诉：四肢多关节肿痛4年，再发加重1周

西医诊断

• 诊断：类风湿关节炎

中医诊断

• 诊断：尪痹

初次就诊情况

• 症状：四肢多关节肿痛，关节局部微热，活动受限，行走困难，晨僵，纳可，大便干结，小便正常，睡眠不佳，舌红，苔薄微黄，脉细微数。
• 检查结果：
  • 类风湿因子：55.3 IU·mL-1
  • 抗环瓜氨酸肽抗体：159.3 U·mL-1
  • 红细胞沉降率：57 mm·h-1
  • C-反应蛋白：27.8 mg·L-1
• 西药处方：
  • 来氟米特片：每次20 mg，每日1次，口服
  • 白芍总苷胶囊：每次0.6 g，每日3次，口服
  • 塞来昔布胶囊：每次0.2 g，每日1次，口服
• 中药处方：
  • 青风藤20 g
  • 海风藤12 g
  • 鸡血藤12 g
  • 忍冬藤20 g
  • 穿山龙15 g
  • 蜂房10 g
  • 桂枝10 g
  • 白芍10 g
  • 金银花30 g
  • 石斛12 g
  • 牛膝20 g
  • 熟地黄15 g
  • 虎杖10 g
  • 白花蛇舌草15 g
  • 蚊休12 g
  • 秦艽15 g
  • 白术12 g
  • 茯苓15 g
  • 甘草10 g
• 用药：7剂，水煎服，每次200 mL，每日2次

二诊情况

• 症状：关节肿胀疼痛减轻，关节活动功能改善
• 中药处方：守前方继服14剂
• 西药方案：不变

三诊情况

• 症状：关节肿胀消除大半，疼痛减轻，关节无发热，可自行行走，生活基本自理
• 中药处方：守前方去蚤休、虎杖、蜂房，加黄芪15 g、山药15 g、山茱萸10 g
• 西药方案：不变
• 中药用量：30剂

四诊情况

• 症状：四肢关节无肿胀疼痛，行如常人，生活自理
• 医嘱：停用塞来昔布胶囊和中药，坚持服用来氟米特片和白芍总苷胶囊维持治疗
• 复查：每隔1个月复查1次肝肾功能、血常规

半年后随访

• 症状：关节肿痛无发作
• 检查结果：肝肾功能、血常规正常

按语

• 患者类风湿关节炎反复发作，通过中西医结合治疗，症状逐渐减轻，生活自理能力提高。建议患者坚持规律服药，定期复查，以控制病情。