医案整理

基本信息

• 患者姓名: 汤某
• 性别: 女
• 年龄: 39 岁
• 就诊日期: 2014 年 9 月 20 日
• 主诉: 四肢关节肿痛反复发作 4 年余，加重半个月

病史

• 既往史: 既往体健。
• 现病史:
  • 4 年前出现双手关节疼痛、肿胀，晨僵。
  • 于当地医院及沈阳多家医院就诊，查类风湿因子 655 ～ 963 IU / L，诊为类风湿关节炎。
  • 拒绝西药治疗，开始间断服用各种广告用药大约 3 年之久，症状时轻时重。
  • 近半个月来关节肿痛日渐加重，屈伸不利，不能工作。

症状

• 四肢关节疼痛，夜间痛甚。
• 双手肿胀，屈伸不利。
• 腰膝酸软。
• 食纳尚可，二便正常。
• 睡眠欠佳。

体征

• 查体:
  • 双手近端指间关节、掌指关节肿( + )，压痛( + )。
  • 双腕肿( + )，屈伸不利。
  • 肩、膝、踝压痛( + )。
  • 双膝关节肿( + )，双膝浮髌实验( + )。

辅助检查

• 辅助检查:
  • RF: 1325 IU / L。
  • CCP 抗体 > 1600 RU / mL。
  • C - 反应蛋白: 102. 6 mg / L。
  • ESR: 94 mm / H。
  • 肝肾功能及血、尿常规正常。

中医诊断

• 中医诊断: 痹证( 肝肾不足，痰瘀痹阻)。

西医诊断

• 西医诊断: 类风湿关节炎 ( 活动期)。

治疗方案