类风湿关节炎医案
患者信息
- 姓名：束某
- 性别：女
- 年龄：37岁
- 入院日期：2014年6月3日
主诉
反复多关节疼痛1年余，加重半月。
现病史
2013年7月开始出现双肩、双膝、双手部分掌指、指间关节肿胀疼痛，关节活动受限，晨僵大于1小时。门诊查类风湿因子（+），抗CCP（+），明确诊断为类风湿关节炎，长期服用“甲氨蝶呤，来氟米特”控制病情。1个多月前擅自停药，后因关节疼痛加重入院。
既往史
长期服用“甲氨蝶呤，来氟米特”控制病情。
体征
- 心肺查体：基本正常
- 双肩关节、双膝关节、双手部分掌指、近端和远端指间关节肿胀明显，压痛（+），关节活动受限。
辅助检查
- 白细胞：3.01×10×9/L
- 血小板：217×10×9/L
- 血红蛋白：114g/L
- 白蛋白：34.3g/L
- 球蛋白：37.1g/L
- 白蛋白/球蛋白：0.9
- 免疫球蛋白G：18.49g/L
- 补体C3：0.73G/L
- 补体C4：0.07G/L
- 类风湿因子：179.5IU/mL
- 抗O：489.3IU/mL
- C-反应蛋白：28.7mg/L
- ESR：45mm/h
- ENA抗体：均阴性
- 抗dsDNA抗体滴度：<1：10
- 抗核抗体（ANA）滴度：颗粒型：1：100
- 抗环瓜氨酸肽抗体：阳性（+）
- 双手正位X片：未见明显异常
中医诊断
- 西医诊断：类风湿关节炎
- 中医诊断：痹证
- 证型：风寒湿痹证中的痛痹
证候分析
- 肢体关节肿胀疼痛较剧
- 关节不能伸屈
- 遇冷痛甚，得热则减
- 痛处固定
- 皮色不红
- 触之不热
- 苔薄白
- 脉弦紧
按语
《济生方·痹》说：“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也”。风、寒、湿病邪留于关节、肌肉、筋骨，造成经络阻滞，气血运行不畅，肢体筋脉拘急，失养，故关节肿胀，疼痛。治以温经散寒，祛风除湿为主。