任某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：49 岁
- 入院时间：2013 年 8 月
主诉
四肢多关节红肿灼痛 1 月。
病史及症状
- 发病时间：1 月前
- 主要症状：四肢多关节肿痛，以双手、双腕、双肘、双肩及双膝关节为主，左侧较为明显，局部以灼热疼痛为主，午后较甚，且逐渐加重。
- 伴随症状：口渴不欲多饮，身重而乏，小便短黄。
体征
- 体温：T 37.4℃
- 咽部：偏红
- 关节检查：双手掌指、指间关节、双腕、双肘、双膝关节关节略肿，局部皮温较高，压痛（+），活动受限。
辅助检查
- 血常规：基本正常
- 生化常规：基本正常
- 类风湿因子：49.8 IU/mL
- C-反应蛋白：12.9 mg/L
- ESR：56 mm/h
- 抗环瓜氨酸肽抗体：阳性（+）
- 抗 dsDNA 抗体（IIF）：＜1：10
- 抗核抗体（ANA）滴度：颗粒型：1：100
- 抗线粒体抗体：弱阳性
西医诊断
类风湿关节炎
中医诊断
- 证候：痹证，属湿热蕴结型
- 辨证分析：
- 素体阳甚，内有蕴热
- 感风湿热毒之邪，直中筋骨肌肉关节
- 热为阳邪，热甚则关节灼热，口渴，小便黄，苔黄，脉数
- 湿为阴邪，黏附于关节肌肉经络，甚则关节肿胀，重着，肢体乏力，下肢尤甚
- 湿热交着于关节，则关节局部出现红肿灼热
- 气血受阻闭塞，不通则通，故关节疼痛，屈伸不利
- 湿热中阻，则口渴不欲饮
- 苔黄腻，脉滑数均为湿热表现