医案整理
基本信息
- 患者姓名：李某
- 性别：男
- 年龄：35岁
- 职业：职员
- 就诊日期：2018年7月16日
主诉
反复便时肛内肿物脱出、出血2个月。
现病史
患者2个月前因熬夜劳累后出现便时肛内肿物脱出，可自行回纳，伴少许擦血，血色鲜红，肛门坠胀感，无肛口疼痛，无肛门瘙痒等不适。自行予“马应龙痔疮膏”外用后症状缓解，但时有反复，尤以熬夜劳累、进食辛辣刺激后为甚。大便质软，1次/d。
舌脉
- 舌象：舌红
- 苔象：苔黄腻
- 脉象：脉弦滑
专科检查
- 检查部位：肛门
- 检查体位：截石位
- 检查结果：7点、11点位齿线上粘膜结节状隆起，齿线下无赘皮增生。
- 指诊：食指经肛管通畅，直肠下端距肛缘6cm以下及肛管未见其他明显肿物，指套退出无染血。
中医诊断
- 诊断：痔病
- 辨证：湿热下注
西医诊断
- 诊断：II期内痔