赵某医案

基本信息

• 性别: 男
• 年龄: 43岁
• 就诊日期: 2006年8月3日
• 主诉: 慢性腰腿痛两年余，加重1天

病史

患者自述近两年来有慢性腰腿痛病史，常因劳累或受凉后出现症状或加重，卧床休息后缓解。平素腰膝无力，双下肢发凉，少气懒言。此次发作因在山路驾车颠簸后，突然腰痛剧烈并向左下肢后侧放散，活动翻身困难。

体征

• 查体:
  • L4、L5椎体棘突及旁开3cm处深压痛及叩击痛均阳性
  • 左侧直腿抬高试验阳性，加强试验阳性
  • 左膝腱反射及跟腱反射均减弱
  • 左拇趾背伸及跖屈肌力均IV级

辅助检查

• X线:
  • 腰椎生理曲度变直
  • 有轻度向左侧弯畸形
  • 骨质及周围软组织未见明显异常
• CT:
  • L45及L5S1髓核向左侧突出
  • 硬膜囊及神经根受压

舌脉

• 舌质: 淡
• 脉象: 沉细

诊断

• 西医诊断: 腰椎间盘突出症
• 中医辨证: 肝肾亏虚证，以肾阳虚为主

治疗方案