医案整理
基本信息
- 患者姓名：徐某
- 性别：男
- 年龄：20岁
- 籍贯：山东
- 初诊日期：2012年7月16日
主诉
腰部酸痛僵硬2年。
病史
- 发病经过：2年前在野外露营，腰部受凉，次晨感到腰腿酸痛沉重，当时未予重视，未正规诊治，后渐感腰痛越来越重，阴天下雨不适，喜温恶寒。
- 既往史：1年前弯腰受限，转侧不利。曾去济南、北京医院诊为强直性脊柱炎，建议用氨甲喋呤治疗，因听说副作用大，未服用。后因考入东北林业大学，听人建议来我院就诊。其父亲曾患腰腿痛。
- 家族史：无特殊。
体征
- 查体：腰生理前凸消失，前屈30°、后伸5°、左侧屈10°、右侧屈10°，旋转明显受限，颈5、胸7、腰3棘突压痛阳性，双骶髂关节拒按，“4”字试验阳性。
- 舌象：舌质淡，舌苔薄白。
- 脉象：脉沉细。
- 辅助检查：
- X线片：双骶髂关节间隙模糊不清，密度增高，颈、腰、胸椎尚未见到明显改变。
- 化验：HLA-B27(人体白细胞抗体)阳性。
中医诊断
- 诊断：尫痹（肝肾亏虚，督脉痹阻）。
西医诊断
- 诊断：强直性脊柱炎。