医案整理
基本信息
- 患者姓名：张某
- 性别：男
- 年龄：80岁
- 初诊日期：2013年12月20日
主诉
双膝关节疼痛伴活动受限10余年，加重1年。
现病史
患者自述10余年前，无明显诱因出现双膝关节疼痛不适，呈间歇性发作，未予特殊治疗；患者5年前疼痛加重，遇冷后尤甚，患者遂至某医院诊疗，经行X片及相关检查，诊断为双膝关节骨性关节炎，嘱患者口服抗炎止痛类药物（具体药物及剂量不详）以及予双膝关节关节腔注射玻璃酸钠等对症治疗，症状略有缓解，此后患者长期服用上述药物缓解疼痛。1年前，患者双膝关节疼痛不适加重，并伴有胃痛、胃酸等不适，患者为进一步治疗，今患者遂至我科门诊诊疗。经追问病史，患者属退伍军人，诉双膝关节长期经受寒、湿之邪侵袭。
体征
- 神清，精神可
- 行走活动受限明显
- 双膝关节轻度内翻畸形
- 左膝关节轻度屈曲挛缩畸形
- 左膝关节屈伸活动受限明显，屈曲100°、过伸5°
- 右膝屈曲畸形，右膝屈伸活动受限，屈曲110°、过伸5°
- 双膝关节内侧间隙压痛(+)
- 双侧磨髌试验(+)
- 麦氏征(+)
- 双侧浮髌试验(-)
- 双侧抽屉试验(-)
- 双侧膝关节内翻应力试验(-)
- 双侧股四头肌轻度萎缩，肌力IV级
- 双下肢远端感觉、血循环及活动可
辅助检查
自带Ⅹ片提示：双膝关节退行性变，伴游离体形成。
西医诊断
双膝关节骨性关节炎
中医诊断
膝痹，证属肝肾亏虚，经脉痹阻