王某中医医案
基本信息
- 患者姓名: 王某
- 性别: 女
- 年龄: 36岁
- 职业: 教师
- 初诊日期: 2018年6月20日
病史
- 主要症状: 下腹部疼痛1年，甚则痛连腰骶，近一周加重。
- 伴随症状: 平素倦怠乏力，胸闷纳呆，月经规律，周期28～30天，经期3～5天，末次月经为6月16日，经前乳胀，带下量多，黄稠，异味重。
- 既往史: 30岁与一健康男子结婚，孕1流1产0，2011年因胚胎停育行清宫术，婚后近6年未避孕未孕。2017年12月于我院因盆腔炎住院治疗，2018年6月于本院门诊行妇科彩超:超声显示子宫内膜厚约5.6mm，于子宫直肠窝处可探及不规则液性暗区最大深径为21mm。超声提示:盆腔积液。妇检:外阴发育良好;阴道畅，分泌物黏稠有异味;宫颈柱状、光滑;子宫常大、宫体压痛(+)；双侧附件区压痛(+)。2018年4月造影提示:双侧输卵管显影，造影剂腹腔内弥散良好，左右两侧仅见少量造影剂通过，未见明显弥散。余未见明显异常。参考意见:考虑双侧输卵管阻塞。
- 西医诊断: 继发性不孕(输卵管炎性不孕)慢性盆腔炎。
- 中医证型: 气滞血瘀型兼湿热蕴结。