中医医案

患者信息

• 姓名：李××
• 性别：男
• 年龄：54岁
• 初诊日期：1985年10月3日

主诉

患者三月前因使用铁锤砸伤左手食指，当时皮破肉绽，疼痛剧烈，随后出现两侧腰痛，不耐俯仰，症状在傍晚减轻，早晨加重，活动后稍有缓解。同时伴有指头瘀紫，未溃脓，两耳瘙痒。

既往治疗

前医给予独活寄生汤数剂及西药地塞米松、消炎痛等治疗，疗效不明显。

本次就诊情况

• 现病史：患者行走时腰部僵硬不灵活，脉象缓涩，苔色淡白。
• 诊断：瘀毒感传经络为患。
• 治疗原则：活血化瘀、清热解毒。

初次处方

• 药物：
  • 当归：10克
  • 赤芍：10克
  • 桃仁：10克
  • 牛膝：10克
  • 桔梗：10克
  • 川芎：5克
  • 红花：5克
  • 柴胡：5克
  • 枳壳：5克
  • 甘草：5克
  • 生地：20克
  • 七叶一枝花：20克
  • 紫地丁：30克
  • 木鳖子：2克

复诊情况

• 服药后反应：腰痛减轻，耳痒未除。
• 调整处方：
  • 当归：10克
  • 赤芍：10克
  • 生地：10克
  • 桃仁：10克
  • 牛膝：10克
  • 七叶一枝花：10克
  • 赤茯苓：10克
  • 泽泻：10克
  • 川芎：5克
  • 枳壳：5克
  • 川贝：5克
  • 紫地丁：30克
  • 益母草：30克
  • 木鳖子：2克

二次复诊情况

• 服药后反应：腰痛减轻一半，耳痒停止，但出现耳脓液。
• 调整处方：
  • 原方基础上加续断：10克
  • 原方基础上加狗脊：10克
  • 服药4剂以收全功。

三次复诊情况

• 服药后反应：腰痛锐减，脓耳痊愈。

追访情况

一年后追访，未再复发。

按语

本证属中医的经络是动所生病之范畴，为肝胆和大肠三经受累。缘大肠手阳明之脉起于大指次指之端，上出于柱骨之会上，下入缺盆络肺。锤伤食指，正是大肠经脉受伤，经气弥散，瘀随气行，郁久化热酿毒，着而为病。本腑所主津液发生的病变，为食指痛而不能运动；若是经气有余的实证，其经脉循行所过的部位则发热而肿。然本经脉循经过手太阴肺，而肺又与肝的支脉相接，肝脉受邪自当无疑。其肝经是动则病腰痛，不可俯仰，又肝脉通于胆，而胆有一支脉从耳后入耳中，当食指砸伤后，瘀毒循经下行抵腰则腰痛，上行入耳则耳痒耳脓，此正合本证之病机。今仿血府逐瘀汤制方之意，投以大队活血解毒之药，既可化瘀毒，又可舒经气，实属的对之良方。