医案整理
患者信息
- 姓名：梁某
- 性别：女
- 年龄：34岁
- 就诊日期：2014年5月21日
- 首诊日期：2014年5月21日
- 末诊日期：2014年7月10日
主诉
反复四肢中小关节对称性肿痛3年，加重1年。
现病史
- 3年前：分娩后1个月出现双手近端指间关节麻木、僵硬，未予治疗。
- 2年前：关节晨僵、疼痛明显，右手第2、4近端指间关节肿胀如梭，查风湿四项：类风湿因子（RF）162 U/mg、红细胞沉降率（ESR）53 mm/h、C反应蛋白（CRP）35.5 mg/L。西医诊断为类风湿关节炎，予祛风湿中药及中成药治疗后，症状未见明显改善。
- 近1年来：关节肿痛、僵硬每于月经前后加重，月经量亦较前明显减少。
体征
- 首诊：右手第2、4，左手第3近端指间关节肿胀如梭，双腕关节肿胀呈半脱位，身形瘦削，倦怠无力，面色黯黄，纳差，梦寐，大便干结，小便黄，舌红少津，苔薄黄，脉沉弦细数。
- 二诊：关节肿痛、晨僵较前缓解，自觉精神改善明显，纳眠稍改善，二便调。舌淡红，苔薄白，脉沉细。
- 三诊：关节肿痛、晨僵缓解明显，纳眠可，二便调。期间月经量较前增多，但经行腰酸明显。舌淡红，苔薄白，脉沉细。
- 四诊：关节肿胀、疼痛改善明显，无明显晨僵，纳眠可，二便调。月经经期、量、色、质均正常，无明显伴随症状。舌淡红，苔薄白，脉和缓。
辅助检查
- 首诊：风湿六项：RF 204 U/mg、ESR 36 mm/h、CRP 24.6 mg/L、抗环瓜氨酸肽抗体（anti-CCP）36.9 U/mL、磷酸葡萄糖异构酶（GPI）0.54 mg/L。
中医诊断
- 首诊：尪痹（气阴两虚）