黄某医案
基本信息
- 患者姓名: 黄某
- 性别: 男
- 年龄: 8岁
- 籍贯: 河南郑州
- 初诊日期: 2013年03月23日
主诉与病史
- 主诉: 反复清嗓子、面肌抽动1年半
- 病史:
- 1年前因发热、咳嗽等症状，诊断为“急性支气管炎”，治疗后症状消失，但清嗓子和面肌抽动持续存在。
- 1年多前至其他医院，查脑电图、头颅核磁共振无异常，耶鲁评分38分，诊断为“抽动症”，予口服西药治疗，症状时重时轻，未能痊愈。
刻诊
- 症状:
- 频繁清嗓子
- 面肌抽动
- 纳眠可
- 大便偏干，小便正常
- 体征:
- 咽腔充血
- 扁桃体Ⅱ°肿大
- 心肺听诊无异常
- 舌脉:
- 舌质红，苔黄白厚
- 脉浮数
个人史
- 无特殊，平时容易反复咳嗽，爱上火，大便平素偏干。
- 无家族史
二诊
- 症状:
- 流黄涕
- 咳嗽消失
- 清嗓子较前减少
- 面部肌肉抽动无明显减轻
- 舌脉: 同前
三诊
- 症状:
- 流涕消失
- 未再咳嗽
- 清嗓子症状明显好转
- 面肌抽动较前减少
- 大便正常
- 舌脉:
- 舌偏红，苔白
- 脉细数