医案整理
基本信息
- 患者姓名：肖某
- 性别：男
- 年龄：75岁
- 初诊日期：2006年1月27日
主诉
患者失眠伴有梦多、焦虑烦躁等症状，持续半月余。
既往史
患者常有类似情况发生，既往患有冠心病、高脂血症。
初诊情况
- 症状：睡眠差，入睡难，梦多，伴焦虑烦躁，神疲乏力，口干，纳可，大便调。
- 舌象：舌澹红，苔薄白。
- 脉象：脉细弦。
- 用药：枣仁安神液。
- 诊断：失眠（心脾两虚，热扰心神证）。
诊断分析
患者年过七旬，脏腑虚弱，思虑过度，劳伤心脾，导致失眠、梦多、倦怠乏力；思绪纷纭，肝经热起，出现焦虑烦躁，心神不宁。