中医医案
患者信息
- 姓名：李某某
- 性别：男
- 年龄：60岁
- 入院日期：2018年1月17日
- 主诉：反复咳嗽、胸闷5年，加重伴喘促1个月
现病史
患者5年前因受凉后出现发热、咳嗽、胸闷、胸痛症状，曾于我院就诊，经行相关检查诊断为“大叶性肺炎”，经住院治疗后，病情好转出院。此后胸闷、咳嗽症状时有反复，时轻时重，好发于感冒及季节更替时，未予重视及治疗。1个月前因感寒后出现上述症状再发加重并伴有喘促症状，自行间断口服“肺宁颗粒、罗红霉素”后，病情未见明显好转，且呈进行性加重，今日为求中医药系统治疗而入我病区。
现症
- 喘促，活动后加重
- 咳嗽，咯少量白痰，质粘难出
- 胸闷，偶有夜间憋醒
- 咽部异物感
- 乏力，畏寒，恶风
- 纳可，寐差
- 小便正常，大便质粘，不成形，日1次
- 舌质红，苔黄厚腻，脉滑
体征
- 体温：36.9℃
- 脉搏：76次/分
- 呼吸：21次/分
- 血压：110/70mmHg
- 口唇略发绀
- 听诊：双肺呼吸音减弱，左上肺可闻及少量湿啰音
既往史
- 高脂血症病史8年
- 脂肪肝病史8年
理化检查
- 血常规、尿常规、肝功能、肾功能、电解质、血糖回报示：未见明显异常
- 呼出气一氧化氮测定示：呼气NO浓度均值34ppb
- 肺部CT示：双肺纹理增强、紊乱，左肺上叶可见小片状密度增高影，边缘模糊；考虑左肺上叶少许炎症
- 肺功能肺储备88%，FVC=86.6%，FEV1=90.7%，FEV1/FVC=88.34%，MEF75=112.4%，MEF50=108.9%，MEF25-75=91.4%；肺弥散功能轻度减退；残总比中度增高；气道阻力正常
- 血脂常规示：甘油三酯2.54mmol/L，高密度脂蛋白1.81mmol/L，低密度脂蛋白4.00mmol/L，载脂蛋白B1.25g/L
- 血气分析示：PH7.42，PCO244mmHg，PO270mmHg，HCO328.5mmol/L，SaO294%
中医诊断
- 中医诊断：喘证（痰浊中阻）
- 辨病：肺，肺及脾
西医诊断
- 慢性喘息型支气管炎，急性发作期
- 肺炎
- 低氧血症
康复诊疗计划
康复前评估
- 6分钟步行试验：6分钟步行距离425米，运动中气短指数2/10级，静息血氧饱和度93%，运动后血氧饱和度92%，静息心率80次/分，运动后心率102次/分
- 肺功能：肺储备88%，FVC=86.6%，FEV1=90.7%，FEV1/FVC=88.34%，MEF75=112.4%，MEF50=108.9%，MEF25-75=91.4%；肺弥散功能轻度减退；残总比中度增高；气道阻力正常
综合评估结论
- 患者为中老年男性，喘促，活动后加重，6分钟步行提示中度心功能不全，肺通气功能轻度阻塞性