中医医案

基本信息

• 患者：女，30岁
• 职业：个体商户
• 主诉：结婚3年，人工流产后2年，未避孕未孕1年

现病史

• 就诊时间：2013年12月14日
• 病史：
  • 2010年结婚，婚后夫妇同居，平素性生活正常，工具避孕。
  • 2011年意外妊娠行人工流产术，术后工具避孕。
  • 2012年底开始未采取任何避孕措施，至今未孕。
  • 月经史：14岁初潮，月经规律，56/30d。近2年因工作繁忙致月经欠规律，周期逐渐延长，甚或闭经，周期4090余天，经期3d。经量减少，色暗，夹有血块，偶有痛经，尚能忍受，经行腰酸，性欲低下，时有心情烦躁。
  • 末次月经：8月25日，量色质同平素。
  • 妇科检查：宫颈轻度充血，余无特殊。
  • 辅助检查：女方未行系统检查；男方：精液常规示正常。

现在症

• 症状：月经停闭3月余，腰酸，小腹偶有刺痛，眠浅，二便尚可，舌红，舌边紫暗，苔黄腻，脉细弦。

诊断

• 中医：
  • 1. 不孕症
  • 2. 闭经
• 西医：
  • 1. 继发性不孕
  • 2. 闭经

辨证

• 辨证：肾虚血瘀

处理

• 检查：抽血查HCG排除妊娠。阴道B超：子宫、双侧卵巢大小正常；子宫内膜厚度：5.0mm，形态规则；左侧卵巢AFC：4枚；右侧卵巢AFC：5~6枚。
• 2诊：2013年12月25日
  • 经期第3天，经量偏少，色暗，夹有少许血块，经行第1天腹痛较剧，舌红，舌边紫暗，苔腻，脉细弦。
  • 检查：查基础性激素：T：50.6ng/dL，E2：24pg/mL，LH：8.34mIU/mL，FSH：13.99mIU/mL，PRL：5.77ng/mL；甲状腺功能：未见异常；阴道B超：子宫内膜：3.7mm，左侧卵巢AFC：45枚；右侧卵巢AFC：56枚。
  • 处理：拟滋阴补阳中药序贯治疗。

治疗方案