中医医案
患者信息
- 姓名:某
- 性别:女
- 年龄:27岁
- 初诊日期:2015年4月25日
主诉
因“双下肢(脚踝明显)水肿1年”前来就诊。
现病史
- 晨起:面部、眼睑、双手肿胀,夜间肿甚。
- 全身:皮疹,瘙痒,无渗液。
- 伴随症状:腰酸,耳鸣,易疲劳。
- 其他:头发油腻,纳可,寐差,易醒多梦,大便一天1~2次,质偏软,偶不成形,小便偏少。
- 月经:推迟,周期25~42天,末次月经2015年3月30日,量中,有血块,无痛经,月经前水肿加重,经后减轻。
辅助检查
- 尿酸:581.8μmol/L
- 总胆固醇:6.16mmol/L
- 低密度脂蛋白:3.91mmol/L
- 总胆红素:24.9μmol/L
- 直接胆红素:7.8μmol/L
- 尿常规:未见明显异常
- 全腹B超:未见异常
西医诊断
- 肥胖病
中医诊断
- 水肿
- 肥胖病
中医辨证
- 证型:脾肾阳虚,水湿内停