中医医案

患者信息

  • 姓名:某
  • 性别:女
  • 年龄:27岁
  • 初诊日期:2015年4月25日

主诉

因“双下肢(脚踝明显)水肿1年”前来就诊。

现病史

  • 晨起:面部、眼睑、双手肿胀,夜间肿甚。
  • 全身:皮疹,瘙痒,无渗液。
  • 伴随症状:腰酸,耳鸣,易疲劳。
  • 其他:头发油腻,纳可,寐差,易醒多梦,大便一天1~2次,质偏软,偶不成形,小便偏少。
  • 月经:推迟,周期25~42天,末次月经2015年3月30日,量中,有血块,无痛经,月经前水肿加重,经后减轻。

辅助检查

  • 尿酸:581.8μmol/L
  • 总胆固醇:6.16mmol/L
  • 低密度脂蛋白:3.91mmol/L
  • 总胆红素:24.9μmol/L
  • 直接胆红素:7.8μmol/L
  • 尿常规:未见明显异常
  • 全腹B超:未见异常

西医诊断

  • 肥胖病

中医诊断

  • 水肿
  • 肥胖病

中医辨证

  • 证型:脾肾阳虚,水湿内停

治疗方案

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