医案整理
基本信息
- 患者姓名：苏某
- 性别：女
- 年龄：27岁
- 初诊日期：2016年12月19日
主诉
人流术后月经量稀少3年余。
病史
- 既往史：
- 2013年于外院行人工流产术。
- 2016年6月外院就诊提示宫腔粘连，行宫腔粘连电切术。
- 术后放置球囊、节育环，行人工周期治疗2个月。
- 2016年8月复查提示宫腔未见粘连，但月经量仍少。
- 2016年10月（经前）复查B超提示子宫内膜4mm。
- 婚育史：
- 未婚，有性生活史。
- 怀孕3次，人流3次（2011年2次人工流产，2013年1次人工流产）。
- 2016年8月中旬开始未避孕，现有生育要求。
现病史
- 月经情况：
- 月经30天一潮，1天干净，用护垫可。
- 末次月经（LMP）：2016年12月6日，2日干净，量少，用护垫即可，色暗，无血块，行经时伴腰部酸冷，无痛经。
- 其他症状：
- 平素带下量少。
- 睡眠轻浅。
- 手足不温。
- 大便软硬不调。
舌脉
- 舌象：舌淡暗、苔薄白。
- 脉象：脉弦。
辅助检查
- 2016年12月19日妇科B超：
- 子宫大小及双侧附件未见异常。
- 子宫内膜偏薄（4mm）。
中医诊断
- 诊断：月经过少（冲任虚寒夹瘀证）。
西医诊断
- 诊断：月经稀少。