病例概要

患者信息

• 姓名: 昊某
• 性别: 女
• 年龄: 20岁
• 初诊日期: 2020年8月2日

主诉

• 经行腹痛6年，加重1年

病史

• 14岁月经初潮，平素月经规律，周期3032天，经期57天，量中等，色暗红，有血块。
• 自初潮始即有经行小腹冷痛伴腰部酸困，暖水袋热敷后可缓解。
• 1年前因受凉后上述症状明显加重。
• 经前2天开始出现小腹部冷痛坠胀，喜温喜按，常伴腰部酸困、背部疼痛，双膝关节冷痛，严重时恶心呕吐，面色苍白，出冷汗，持续至行经第2~3日月经量多后症状自行减轻，严重时需口服布洛芬缓解。
• 末次月经为2020年7月11日。

刻诊

• 情绪易波动
• 小腹偏凉
• 手足不温
• 受凉后易致下肢疼痛
• 精神尚可，纳眠可，二便调
• 舌质暗红、苔薄白
• 脉沉细
• 妇科彩超未见明显异常

西医诊断

• 原发性痛经

中医诊断

• 痛经
• 辨证为肾虚寒凝血瘀证

非行经期治疗

• 方剂: 益肾暖宫汤加减
• 药物:
  • 菟丝子 30g
  • 鹿角霜、麦冬、党参、白芍各 15g
  • 当归、川芎、桂枝、半夏、威灵仙、郁金、玫瑰花各 10g
  • 吴茱萸、生姜、炙甘草各 6g
• 煎服方法: 7剂，日1剂，水煎取汁400mL，早晚空腹温服
• 注意事项: 调畅情志，注意保暖

二诊

• 日期: 2020年8月9日
• 症状:
  • 小腹冷痛
  • 腰背酸困
  • 膝关节不适
  • 无恶心呕吐
  • 出冷汗
  • 食欲不佳
  • 眠可
  • 二便调
• 舌象: 舌质暗红、苔薄白
• 脉象: 脉弦细
• 月经将至
• 方剂: 活血止痛汤加减
• 药物:
  • 蒲黄、醋五灵脂、麸炒枳壳、醋延胡索、马齿苋、仙鹤草、益母草各 30g
  • 当归、川牛膝、威灵仙各 15g
  • 醋没药 12g
  • 桃仁、炮姜、艾叶各 10g
  • 炙甘草 6g
• 煎服方法: 7剂，煎服法同上
• 注意事项: 注意经期保暖，适当休息，不适随诊

治疗方案