赵某医案

基本信息

• 性别：女
• 年龄：36岁
• 婚姻状况：已婚

主诉

排便习惯改变1年，伴血便5天。

病史

• 排便习惯改变：1年前无明显诱因出现排便习惯改变，伴肛门坠胀感，时有便血伴下腹部疼痛。
• 便血：使血出现于每次月经来潮前1d，月经来潮后便血症状消失。
• 月经情况：近1年月经不规律，周期缩短，经量明显减少，且每次月经来潮前1d伴便血症状。

体征

• 面色：苍白或萎黄
• 精神状态：神疲懒言，食少纳差，倦怠思卧
• 舌象：舌淡苔薄
• 脉象：脉沉细
• 专科检查：
  • 肛门检查：肛门外形整，齿线上未见赘膜隆起。
  • 肛门指检：距肛门约6cm直肠右侧壁可触及肿物，有触痛，质硬。
  • 妇科检查：右侧卵巢内可见29mm×20mm均质低回声区，内见分隔，固定于子宫峡部后方。
  • 影像学检查：
    • 彩色多普勒（妇科常规）：右侧卵巢内可见29mm×20mm均质低回声区，内见分隔，固定于子宫峡部后方。
    • 结肠三维CT：乙状结肠与直肠交界处右侧壁管壁局限性增厚，管腔变窄，局部可见软组织密度影向腔内突出，表面光滑，约3.7cm×2.6cm×2.4cm大小，间质瘤可能性大。

诊断

中医诊断

• 诊断：肠风下血（血停气虚证）

西医诊断

• 诊断：子宫内膜异位症

治疗方案