中医医案整理

患者信息

• 姓名：某
• 性别：男
• 年龄：86岁
• 主诉：反复咳喘、双下肢浮肿十余年，曾先后晕厥3次

既往史

• 2004年3月19日住昆明某医院
• 查体：血压120/60mmHg，呼吸20次/min，脉搏42次/min，双肺呼吸音粗，左下肺细湿罗音，心率42次/min，律齐。腹（-），双下肢浮肿
• 心脏彩超示：左房内径增大，二尖瓣、三尖瓣钙化
• 食道心房调搏：窦房结功能低下
• 2004年3月23日行永久性心脏起搏器植入术
• 术后症状：疲惫、胸闷、心悸、气短，时有颈部紧束感，活动后加重，仍咳喘，全身浮肿

再次入院

• 2007年9月28日再次入院治疗
• 双肺底闻湿罗音
• X胸片提示：慢性支气管炎、慢性塞性阻肺疾病、慢性肺源性心脏病
• 经抗感染止咳平喘治疗后，咳嗽缓解，但浮肿加剧，并感阵发性心悸，有时不能平卧

初诊

• 2008年7月31日初诊
• 症状：步履迟缓，极度疲惫，语音低微，恶寒、胸闷、心悸、腹胀，全身浮肿，颜面及下肢胫以下尤甚
• 小便短少、色清，大便不畅，面色晦黯、唇绀
• 脉象：沉涩而弱，舌胖晦黯多涎，苔白腻
• 中医诊断：水肿
• 西医诊断：慢性阻塞性肺疾病，慢性肺源性心脏病，病态窦房结综合征
• 治疗方案：心阳虚衰、无力运化水湿，温扶、振奋心阳，化气行水
• 处方：四逆心阳，温化水湿
• 四逆合五苓汤加大腹皮、法半夏、薏苡仁
• 附片颗粒20g，桂枝20g，茯苓30g，白术15g，猪苓12g，泽泻12g，法半夏15g，大腹皮12g，薏苡仁15g
• 服药4剂后，浮肿渐消，余症缓解

服药后症状变化

• 春节前后未服药且较劳累，又胸闷、咳嗽、乏力，浮肿稍增
• 诊为阴虚肺燥、痰热血瘀，投六味地黄汤加麦冬、川贝、丹参等4剂
• 2剂后各症加重，颈部又现紧束感
• 停服上药，前来就诊

再诊

• 症状：胸闷、喘促、心悸、气短、腹胀、恶寒，浮肿甚
• 脉象：微弱，舌胖而青，苔白腻而滑
• 治疗方案：温阳驱阴，化气行水
• 处方：真武汤加上肉桂、大腹皮、去杭芍
• 附片颗粒20g，茯苓30g，白术15g，上肉桂（泡水兑入）10g，大腹皮12g，生姜20g
• 服药4剂后，胸闷、喘促、腹胀等症减缓，浮肿消退过半
• 后以上方加减连服6剂，各症渐平，浮肿消退

结果

• 患者至今行动家务正常

按语

• 误服滋阴润燥剂导致症状加重，需温阳驱阴，化气行水。