陈某医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：70岁
- 入院日期：2001年1月28日
主诉
反复胸闷痛8月，加重4天。
现病史
- 发病时间：去年5月在香港旅游时突发胸前区闷痛。
- 诊断：急性心肌梗死，冠脉三支病变，二支闭塞。
- 治疗情况：在当地医院治疗后病情稳定，建议行冠脉搭桥术，因经济困难而拒绝。
- 症状：反复胸前区闷痛，劳累时诱发，持续10分钟，服硝酸甘油后缓解。近4天症状加重。
体征
- 一般情况：疲倦，胸闷，咳嗽，痰白，气促，动则加重，双下肢轻度浮肿，口干，纳差，睡眠欠佳，不能平卧。
- 舌象：舌淡暗，苔白微浊，脉细数。
- 肺部：双肺呼吸音粗，可闻及中量干啰音及湿啰音。
- 心脏：心率110次/分，早搏7～8次/分，心尖部闻及SM3/6杂音，双下肢I度浮肿。
- 心电图：窦性心动过速，陈旧性前壁心肌梗死，左前分支传导阻滞，频发房早、室早，心肌劳损。
- 胸片：慢支肺气肿，主动脉硬化。
- 心脏彩色B超：左室前间隔、前壁、下壁、尖段心肌变薄，运动低平，左室射血分数(EF)25%。
中医诊断
- 诊断：胸痹
- 证型：气虚痰瘀
西医诊断
- 诊断：冠心病
- 具体：陈旧性前壁心肌梗死，心律失常（频发房早、室早），慢性心功能不全，心功能Ⅳ级