发热杨某医案

基本信息

• 性别：女
• 年龄：21岁
• 就诊日期：7月16日

主诉与病史

• 主诉：发热，体温40℃，持续8日未降。
• 病史：患者于7月16日开始出现发热，形寒发热，热势以上午10时左右及午后日晡之时为著，汗出不多。经某医院给予抗菌消炎药治疗，但身热未降，故予住院治疗。

症状

• 身热汗少，阵有恶寒，寒后则热势更甚，体温40℃，但身热不扬。
• 胸闷厌食，恶心欲吐，口中频频渗吐黏沫，口苦黏，渴不欲饮。
• 头昏，尿少深黄。
• 舌苔白嫩，脉濡数。

检查结果

• 血常规：WBC 10 × 109 /L，N 0．88，L0. 12。
• 尿常规：蛋白微量，脓细胞(+)、上皮细胞少、颗粒管型少。
• 胸透：(-)。
• 肥达氏反应：“O”1: 8，“H”80。
• 疟原虫：(-)。
• 导尿培养：3次，白色葡萄球菌，凝固酶(+)。
• 大便培养：3次(-)。
• 血培养：(-)。

诊断与治疗

1. 初步诊断

• 暑湿外客，湿热内蕴。

2. 初步治疗

• 方剂：仿藿朴夏苓汤、香薷饮。
• 药物：藿香、半夏、厚朴、茯苓、薏苡仁、泽泻、滑石、通草。
• 治疗效果：治疗10日，寒热起伏，热盛之前先有形寒，热势弛张于38℃～40℃，汗出热降，但仍然复升，胸闷，腹胀，小便黄。

3. 调整诊断

• 调整诊断：湿热郁阻少阳，水饮内停，膀胱气化不利。

4. 调整治疗

• 方剂：柴胡桂姜合五苓、二妙等方。
• 药物：柴胡5g，桂枝5g，黄芩6g，干姜3g，猪苓12g，赤茯苓12g，苍术6g，黄柏5g，薏苡仁12g，泽泻10g，车前子10g包，滑石10g，通草3g。
• 治疗效果：汗出热降，盘旋于37℃～38℃之间，不复升高，自无热感，症状改善。

5. 进一步治疗

• 方剂：原方加党参10g补气，并入甘草3g，法半夏6g，生姜2片，大枣3枚以和中。
• 药物：柴胡5g，桂枝5g，黄芩6g，干姜3g，猪苓12g，赤茯苓12g，苍术6g，黄柏5g，薏苡仁12g，泽泻10g，车前子10g包，滑石10g，通草3g，党参10g，甘草3g，法半夏6g，生姜2片，大枣3枚。
• 治疗效果：热得纯解，诸症消失。

复查结果

• 血常规：WBC 5. 6× 109/ L，N 0．78，L 0．26。
• 尿常规：蛋白微迹，脓细胞少。

按语

• 本医案通过辨证施治，从暑湿外客，湿热内蕴，到湿热郁阻少阳，水饮内停，膀胱气化不利，最终达到热解诸症消失的效果。