夏某医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：50岁
- 初诊日期：2007年12月5日
主诉
乏力、腰痛、双下肢肿伴肾功能异常7年。
现病史
- 糖尿病肾病10年
- 发现尿蛋白10年
- 常感乏力、腰痛
- 双下肢肿
- 未系统治疗
- 7年前发现Scr:150μmol/L，曾在当地医院对症治疗，Scr波动在170~203μmol/L
- 近3年来血压升高，最高达150/120mmHg
- 口服降压0号、硝苯地平缓释片，血压维持在120/90mmHg
- 仍乏力、腰痛，劳累后下肢肿
- 近日外感后症状加重，胃脘部不适
- 复查Scr:478μmol/L，遂慕名来我院
- 时见乏力、腰痛、劳累后双下肢肿，视物模煳、纳差、食后脘胀，夜尿4~5次/日，大便日1次
既往史
糖尿病病史10年
实验室报告
- 尿常规：PRO:(3+), BLD:(2+), Scr:345μmol/L, BUN:12.8mmol/L, UA:457μmol/L
- 24h尿蛋白定量：5.12g
中医诊断
关格
证候诊断
脾肾亏虚，湿热内蕴，瘀血内阻
西医诊断
- 慢性肾衰竭
- 糖尿病肾病V期
- 高血压3级
辨证分析
从其乏力、腰痛、劳累后双下肢肿，视物模煳、纳差、食后脘胀，及舌澹暗，苔黄腻，脉沉等症分析为脾肾亏虚、湿热内蕴、瘀血内滞之证。
- 患者久病失于调摄，脾肾亏虚，脾虚失于健运，肾虚气化无权，湿邪停聚，中焦气机受阻，胃失和降则纳差，食后脘胀。
- 腰为肾之府，肾虚腰嵴失养则腰痛乏力，湿邪停聚，泛溢肌肤则肢肿。
- 久病入络，肾虚血瘀则见舌暗脉沉，苔黄腻为湿浊内蕴化热之象。