周某某医案
基本信息
- 患者姓名: 周某某
- 性别: 男
- 年龄: 78岁
- 初诊日期: 2014年9月14日
主诉及病史
- 主诉: 心慌、胸闷、气短伴下肢浮肿6月
- 既往史: 既往身体健康
- 既往治疗: 在交大一附院经各种检查，发现轻度心包积液，西医给以利尿剂等处理，浮肿消退，但效果不明显，且有低血钾及乏力等表现
现症
- 面色: 偏暗
- 语声: 正常
- 心慌
- 胸闷
- 气短
- 咳嗽: 无痰，偶有头晕
- 饮食: 差
- 双下肢浮肿: 按之凹陷
- 小便量: 少
- 大便: 正常
- 舌象: 舌体胖大，舌质偏红而干，舌苔薄黄，舌下脉络淤阻
- 脉象: 弦滑
- 血压: 正常
- 心脏超声检查: 轻度心包积液
四诊合参
- 诊断: 水肿
- 病机: 上焦心肺气虚、太阳经气失宣，水液通调失常，水热互结