甘某医案

基本信息

• 性别：女
• 年龄：65岁
• 初诊日期：2001年3月13日

初诊症状

• 食后胃脘痛
• 右胁痛
• 反酸
• 打嗝
• 肠鸣
• 大便每日2次，排便不爽
• 时有腰痛
• 尿多清长
• 目干
• 口干
• 唇舌麻木
• 晨起睑肿

体征

• 舌淡红，苔薄黄
• 脉沉细
• 既往有高血压病史，血压130/80mmHg
• B超示：胆结石、胆囊炎

初诊方剂

• 醋柴胡15g
• 黄芩15g
• 黄连9g
• 吴茱萸5g
• 枳壳15g
• 苏梗15g
• 芦根15g
• 川楝子10g
• 元胡10g
• 郁金10g
• 瓜蒌30g
• 生石决明30g（先煎）
• 益智仁9g
• 大腹子皮各10g
• 三七粉3g（冲）
• 7剂，水煎服

二诊日期

• 2001年3月20日

二诊症状

• 胃胀减轻
• 唇舌麻木感亦减
• 易饥
• 胃痛发于饭前
• 夜尿频
• 腰背痛
• 右胁痛
• 反酸打嗝
• 痰多口黏
• 神疲
• 目干
• 口干口苦
• 脸肿
• 小腿抽筋

二诊体征

• 舌暗，苔白腻少津
• 脉细
• 胃镜示：浅表性胃炎伴糜烂

二诊方剂

• 醋柴胡15g
• 黄芩15g
• 黄连9g
• 吴茱萸5g
• 枳壳15g
• 苏梗子各15g
• 芦根15g
• 川楝10g
• 元胡10g
• 郁金10g
• 瓜蒌30g
• 生石决明30g（先煎）
• 益智仁9g
• 7剂，水煎服

按语

• 本医案中，患者初诊时表现为胃脘痛、右胁痛、反酸、打嗝等症状，舌淡红，苔薄黄，脉沉细，考虑为肝胃不和，胆胃同病。二诊时症状有所缓解，但仍存在胃胀、唇舌麻木、易饥、夜尿频等症状，舌暗，苔白腻少津，脉细，考虑为脾胃虚弱，湿浊内停。方剂中重用醋柴胡、黄芩、黄连、吴茱萸等药物以疏肝和胃，清热降逆；加入川楝子、元胡、郁金等药物以行气止痛；瓜蒌、生石决明等药物以润燥化痰；益智仁、大腹子皮等药物以温肾暖脾，化湿止泻。二诊方剂去三七粉，保留了上述药物，以继续调理脾胃，化湿止痛。