宋某医案

基本信息

• 性别：女
• 年龄：73岁
• 就诊时间：2010年6月11日
• 主诉：反复腹痛2年，阑尾腺癌术后化疗后1年9个月余

初诊情况

1. 主要症状

• 精神疲倦
• 乏力
• 腹胀
• 纳眠差
• 大便日解5~6次，量少，不成形
• 小便调

2. 体征

• 舌质淡红
• 苔黄厚
• 脉沉细

3. 西医诊断

• 阑尾腺癌术后化疗后（T4N1M0，Ⅲa期）

4. 中医诊断

• 肠蕈（脾肾亏虚，痰瘀互结证）

5. 治疗方案

• 方剂：四君子汤加减
• 药物：
  • 党参30g
  • 苍术15g
  • 砂仁12g
  • 茯苓15g
  • 葛根30g
  • 桂枝10g
  • 肿节风30g
  • 苦参10g
  • 白头翁20g
  • 白英草20g
  • 厚朴15g
  • 白芍15g
• 煎服方法：共20剂，每天1剂，水煎服

二诊情况

1. 主要症状

• 精神疲倦乏力
• 腹胀减轻
• 头晕
• 术口位置疼痛
• 右腹时有疼痛
• 手脚发麻
• 每日大便5~6次，无黏液脓血便
• 纳眠偏差

2. 体征

• 舌质红
• 苔黄腻
• 脉细滑

3. 治疗方案

• 方剂：四君子汤加减
• 药物：
  • 党参30g
  • 土鳖虫6g
  • 桃仁15g
  • 莪术15g
  • 白花蛇舌草30g
  • 白头翁15g
  • 肿节风30g
  • 白英草20g
  • 蒲公英30g
  • 金银花15g
  • 石菖蒲15g
  • 白芍15g
• 煎服方法：共20剂，每天1剂，水煎服

三诊情况

1. 主要症状

• 右腹时有疼痛
• 手脚发麻
• 大便时肛门疼痛
• 每日5~6次，无黏液脓血便
• 纳眠可
• 无头晕乏力等不适

2. 体征

• 舌质淡暗
• 苔薄黄
• 脉细滑

3. 治疗方案

• 方剂：四君子汤加减
• 药物：
  • 党参30g
  • 土鳖虫6g
  • 桃仁15g
  • 莪术15g
  • 白花蛇舌草30g
  • 白头翁15g
  • 肿节风30g
  • 白英草20g
  • 柴胡15g
  • 黄芩15g
  • 女贞子15g
  • 白芍15g
• 煎服方法：共20剂，每天1剂，水煎服

随访情况

• 服药后患者右腹疼痛完全缓解，无明显不适
• 之后用中医辨证治疗，患者体质量增加，生活质量较好
• 复查病灶稳定，肿瘤标志物大致正常
• 随访4年仍存活

按语

• 患者为73岁女性，长期腹痛，经多次手术及化疗后，体质虚弱，中医辨证为脾肾亏虚，痰瘀互结，故以健脾化湿、祛瘀散结为主，方中四君子汤健脾益气，加减药物针对具体症状进行调理。