刘某某医案

基本信息

• 性别: 女
• 年龄: 55岁
• 初诊日期: 2007年7月16日

初诊情况

1. 病史

• 发病时间: 2007年6月20日午后
• 主要症状: 左目失明，心慌不能平卧，下肢浮肿
• 辅助检查: 眼科检查为眼底动脉栓塞，血压、血脂临界

2. 舌脉象

• 舌象: 苔黄，质暗红
• 脉象: 脉细

3. 辨证分析

• 辨证: 肾虚肝旺，阴伤火炎，络热血瘀

4. 治疗方案

• 药物组成:
  • 生槐花 12g
  • 车前子（包煎）10g
  • 泽泻 12g
  • 炙鳖甲（先煎）12g
  • 水牛角片（先煎）15g
  • 赤芍 12g
  • 丹皮 10g
  • 生地 15g
  • 玄参 10g
  • 夏枯草 15g
  • 菊花 10g
  • 炙女贞 10g
  • 旱莲草 12g
  • 地锦草 15g
  • 生石决明（先煎）30g
  • 益母子（包煎）10g
  • 决明子 12g
  • 青葙子 10g
• 煎服方法: 水煎服，日1剂

二诊情况

1. 病情变化

• 左目视物仍不清
• 尿有热感
• 食纳良好
• 头昏寐差
• 腹胀
• 腿足肿胀

2. 辅助检查

• 视网膜中央动脉栓塞

3. 舌脉象

• 舌象: 苔黄质黯
• 脉象: 脉细

4. 治疗方案

• 药物调整:
  • 原方加山栀 10g
  • 黄连 3g
  • 制香附 10g

5. 其他治疗

• 三七粉: 60g，1次1.5g，每日2次，冲服

随访情况

• 随访时间: 2007年11月5日
• 治疗效果: 目涩、视物模糊等症状缓解

按语

• 根据患者病情变化，适时调整方药，以达到最佳治疗效果。