赵某医案

基本信息

• 性别：男
• 年龄：51岁
• 初诊日期：2010年11月15日
• 身材：高大，体形中等
• 肤色：肤白唇红
• 眼睛：有神，双眼皮

就诊原因

• 主要症状：全身多发性淋巴结肿大
  • 腹股沟、腋窝下、颌下对称性淋巴结肿大
• 其他症状：经常有口腔溃疡
• 检查结果：
  • 2010-2-22东南大学附属中大医院检出λ型IgM单克隆免疫球蛋白抗体
  • 2010-5-10免疫球蛋白M4.76g/L
  • 2010-1-7南京中西医结合医院右腹股沟包块穿刺：淋巴结反应性增生
  • 血液病专科未能确诊疾病
• 既往病史：
  • 2010年7月曾有胆囊炎急性发作，现已控制
  • 有胆囊多发性息肉史
  • 小时候有扁桃体切除术史

初诊情况

• 脉象：软
• 咽部：暗红
• 黄师处方：小柴胡汤
  • 柴胡20g
  • 黄芩15g
  • 姜半夏12g
  • 党参15g
  • 生甘草5g
  • 干姜5g
  • 红枣15g
  • 连翘50g

复诊情况

• 复诊日期：2010年12月6日
• 病情变化：
  • 口腔溃疡至今未作
  • 颌下淋巴结较前已经减小
• 检查结果：
  • 江苏省中医院2010年11月30日总胆固醇6.52mmol/L
  • 免疫球蛋白M4.68g/L
• 黄师调整处方：连翘加至60g
• 后续治疗：续服

按语

• 总结：患者全身多发性淋巴结肿大，伴有口腔溃疡，中医辨证为肝胆湿热，故用小柴胡汤清热解毒，调和肝胆。连翘加量后，症状有所缓解。