医案整理

基本信息

• 患者姓名: 张某
• 性别: 男
• 年龄: 44岁
• 初诊日期: 2010年3月31日

主诉与病史

• 主诉: 口腔溃疡反复发作10余年，已明确诊断为“复发性口腔溃疡”。
• 新发症状: 近来舌下新发溃疡两枚，溃疡面疼痛，舌面有灼热感。

现病史

• 睡眠情况: 眠差
• 饮食情况: 纳可
• 二便情况: 二便调
• 舌象: 舌质鲜红，苔白略厚
• 脉象: 脉细数

诊断

• 初步诊断: 复发性口腔溃疡

治疗方案