医案整理
基本信息
- 患者姓名：彭某
- 性别：女
- 年龄：25岁
- 籍贯：黑龙江
- 主诉：反复口腔溃疡1年余伴外阴溃疡1月
病史
- 发病时间：2010年5月
- 主要症状：
- 口腔内多处溃疡伴有剧烈疼痛
- 双下肢膝盖附近、臀部相继出现结节红斑，并且红斑处有破溃、结痂、渗液
- 外阴溃疡
- 既往治疗：
- 自服抗炎药治疗后好转
- 双下肢膝盖附近、臀部结节红斑处涂红霉素软膏后好转
- 现病史：
- 近1周来，口腔溃疡反复不愈，嘴角以及口腔内多处溃疡面伴有剧烈疼痛，影响进食以及交流
- 外阴部溃疡，溃疡面相对较少，不甚疼痛
- 体温：39℃
- 口腔、肛周散在多发溃疡
- 双侧膝盖内外侧可见结节红斑，局部有破溃、结痂、渗液等情况
- 前后二阴涩痛
- 大便2-3日未解，纳欠佳，眠尚可
体征
- 一般情况：神清，形体消瘦
- 生命体征：
- 体温：39℃
- 呼吸：20次/min
- 心率：90次/min
- BP：120/76 mmHg
- 局部检查：
- 口腔以及肛周可见多处散在溃疡，直径1－2 mm
- 双膝周围可见多发散在暗褐色结节，局部可见渗液、结痂等情况
- 其他检查：
- 双肺（-）
- 腹（-）
- 肠鸣音4次/min
- 双下肢无水肿
- 神经系统检查：（-）
- 针刺反应：阳性