腾某医案

基本信息

• 性别：女
• 年龄：29岁
• 就诊日期：2015年11月2日
• 主诉：结婚5年，未避孕4年而未孕

病史

• 既往史：4年前因宫外孕，左侧输卵管切除
• 月经史：13岁初潮，周期35天，经期3050天；最近一次月经（lmp）：2015年10月15日—2015年10月20日（经量少、色黯、少血块、腹痛）；另一次月经（Pmp）：2015年9月8日—2015年9月12日（经量少、色黯、少血块、腹痛）
• 带下史：量多，色白，质稀，无异味及阴痒
• 孕产史：0-0-1-0（曾异位妊娠1次，导致左侧输卵管切除，且右侧输卵管不畅）

体征

• 精神状态：精神忧郁，烦躁
• 纳眠情况：纳眠差
• 体态：体胖神疲
• 舌象：舌苔泛白，舌质红
• 脉象：脉细涩
• 妇科检查：
  • 外阴：已婚型
  • 阴道分泌物：多，色白，质稀，无异味，无阴痒
  • 宫颈：轻度糜烂
  • 宫体：前位，大小活动正常，轻压痛
  • 双附件：无异常
• 辅助检查：本院B超：右侧输卵管积水

诊断

• 西医诊断：不孕症
• 中医诊断：不孕症
• 辨病辨证分析：肝郁血瘀、痰湿阻络

治疗方案