医案整理
基本信息
- 患者姓名: 徐某某
- 性别: 女
- 年龄: 39岁
- 职业: 成都市青羊大队社员
- 就诊日期: 1977年5月13日
病史
- 发病时间: 20天前
- 主要症状: 双下肢多形性红斑,口腔溃疡,腰痛,关节酸痛,体温39℃
- 诊断: 播散型红斑狼疮 (SLE)
- 治疗经过: 服激素药治疗,病情减轻后出院,6天后复发,病情加重
体征
- 面色: 面部微潮红
- 双下肢: 多形性红肿,无水疱,扪之灼热,下肢重压胫前有Ⅰ度水肿
- 口腔: 口及咽部多个小溃疡
- 小便: 小便常规:蛋白(+)、颗粒管型(+)、蜡样管型少许
- 舌象: 舌苔薄,舌红而干
- 脉象: 脉细数
诊断
- 西医诊断: SLE (系统性红斑狼疮)
- 中医诊断: 阴虚火旺,气血郁滞证