张某 病案记录
基本信息
- 性别: 女
- 年龄: 45岁
- 就诊时间: 2004年2月
- 主诉: 四肢大小关节肿痛反复发作3年，近2周加重
病史
- 起病时间: 2001年1月
- 起病诱因: 外感
- 主要症状: 四肢大小关节肿痛，伴晨僵
- 既往治疗: 服强的松和非甾体类消炎药可缓解
- 病情特点: 每因劳累、外感或寒冷季节病情反复
现病史
- 主要症状: 双肘、腕、掌指、近端指关节及双踝关节对称性肿痛，呈游走性，伴晨僵
- 症状特点: 得热痛减
- 体征: 双手中指近端指关节梭形改变、活动受限
- 伴随症状: 乏力、纳差
- 舌象: 舌淡胖、苔白
- 脉象: 脉滑
- 实验室检查: ESR 54mm/60min, RF阳性
- 影像学检查: 双手X光片示: 双手指掌指关节周围软组织密度增高，关节间隙增宽，双手中指近端指关节间隙狭窄
西医诊断
- 诊断: 类风湿性关节炎
中医诊断
- 诊断: 痹证
辨证分析
- 证型: 风寒湿邪痹阻兼气虚