病案摘要

基本信息

• 患者姓名：文某
• 性别：女性
• 年龄：71岁
• 初诊日期：2011年8月13日

主诉

双膝关节肿痛2年余，加重伴活动困难13天。

现病史

• 患者自诉：2年前出现双膝关节酸痛不适，下蹲及上下楼梯时明显，经针刺等治疗有所缓解。
• 13天前：因受寒凉后症状加重，关节肿胀，酸痛明显，活动困难。

初诊症见

• 双膝关节：肿痛难忍，活动不利，尤以下蹲及上下楼梯时痛甚。
• 遇寒加重：局部肌肤麻木。
• 食纳一般，夜寐欠安，二便尚调。
• 舌象：澹红，苔白腻。
• 脉象：弦。
• 体查：犊鼻、足三里等穴有压痛，无明显的经络感传现象，耳察无异常。
• X线报告：双膝关节退行性病变，以右膝关节显著。

诊断

• 中医诊断：痹证。
• 西医诊断：关节退行性变。

中医辨证

寒湿痹阻。

中医治法

祛寒除湿，通络止痛。

代表方

薏苡仁汤加减。

药物组成

• 薏苡仁 15g
• 苍术 10g
• 独活 10g
• 防风 10g
• 桂枝 10g
• 当归 15g
• 川芎 10g
• 木通 10g
• 海桐皮 10g
• 海风藤 10g
• 秦艽 10g
• 姜黄 10g
• 生姜 3片
• 甘草 5g
• 7剂

二诊

• 症状改善：双膝关节酸痛好转，下蹲及上下楼梯时疼痛有所缓解。
• 遇寒仍痛：无恶寒发热，食纳可，夜寐转安，二便尚调。
• 体查：双膝关节散在性压痛，局部肿胀已减轻，触之无明显发热。
• 续方：加黄芪 15g, 白芍 15g 利血通痹，缓急止痛，细辛 3g 温经散寒。
• 药物组成：
  • 薏苡仁 15g
  • 苍术 10g
  • 独活 10g
  • 防风 10g
  • 桂枝 10g
  • 当归 15g
  • 川芎 10g
  • 白芍 15g
  • 黄芪 15g
  • 细辛 3g
  • 秦艽 10g
  • 生姜 3片
  • 甘草 5g
  • 7剂

三诊

• 症状消失：双膝关节疼痛消失，活动可，下蹲及上下楼梯时可。
• 食纳可，夜寐安，二便尚调。
• 体查：神清，精神佳，双膝关节无压痛，无明显局部肿胀，无明显发热，浮髌试验（-），研磨试验（-），膝内、外翻试验（-），屈伸活动可。
• 舌象：澹红，苔薄白，弦脉。
• 治疗建议：嘱患者注意防寒、防湿，在气候变化时注意增减衣物，行走时提防跌仆，适宜加强锻炼。
• 调补方：去海风藤、海桐皮、木通、姜黄，加用党参、茯苓、益气扶脾；杜仲、牛膝、寄生补益肝肾，强筋壮骨。
• 药物组成：
  • 薏苡仁 15g
  • 当归 15g
  • 川芎 10g
  • 白芍 15g
  • 防风 10g
  • 秦艽 10g
  • 桂枝 10g
  • 细辛 3g
  • 独活 10g
  • 寄生 15g
  • 牛膝 10g
  • 党参 15g
  • 茯苓 15g
  • 生姜 3片
  • 甘草 5g
  • 7剂

按语

患者老年女性，正气不足，腠理不密，卫外不固，经脉劳损，寒湿之邪易于侵袭人体关节，壅滞筋络，以致局部气滞血瘀，不通则痛，故而发病。寒湿流注经络，留滞关节，气血痹阻而见关节肿大、疼痛，活动不利。“急则治标”，方用薏苡仁、苍术健脾祛湿，当归、川芎养血活血，独活、防风祛风胜湿，木通、姜黄通络利湿，桂枝、海风藤、海桐皮、秦艽祛风除湿散寒，生姜、甘草健脾和中。经服药后，诸症既祛，后续治疗则以调补为主，故加用党参、茯苓、益气扶脾；杜仲、牛膝、寄生补益肝肾，强筋壮骨。