医案整理

基本信息

• 患者姓名：凌某
• 性别：男
• 年龄：52岁
• 初诊日期：1992年6月10日

主诉与病史

• 主诉：大便下粘液已5年余，腹痛5年余。
• 既往史：曾7次肠镜检查诊断为“慢性结肠炎”，均有不同程度红肿，经中西药灌肠等治疗无效。

现症

• 腹痛：位于脐部，左下腹隐痛较重，按之无改善，与冷热无关。
• 大便：粘液黄色。
• 小溲：正常。
• 全身症状：身乏力。
• 检查：
  • 舌象：舌体大，质暗，苔薄白。
  • 脉象：脉弦。
  • 腹部：脐周腹部有压痛。

中医诊断

• 诊断：腹痛（气虚血瘀、湿浊下注）。

西医诊断

• 诊断：慢性结肠炎。

治疗方案