清透郁热治疗心悸医案

案例基本信息

• 医案编号: 009Q003
• 患者信息: 杨某,女,23岁
• 初诊日期: 2009年2月23日

主诉

心悸3个月。

病史

3个月前感冒后出现心悸不安，动则加重，不耐劳累。就诊于某省级医院，查心电图:窦性心律，V12T波轻度倒置，心脏超声未见异常。给予辅酶Q、谷维素、维生素B1、维生素B12口服3个月，症状仍持续存在。

体征

• 目前症状: 心悸，不耐病劳作，纳可，寐浅，大便干，小便调。
• 舌象: 舌红，苔少。
• 脉象: 脉弦数。

西医诊断

病毒性心肌炎

中医诊断

心悸，证属郁火扰心。

按语

《伤寒论·辨太阳病脉证并治》:“发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊侬，栀子豉汤主之。”

一诊

方剂

• 方名: 栀子豉汤
• 药物组成: 栀子12g，淡豆豉12g
• 煎服方法: 4剂，水煎服，日1剂。

二诊

方剂

• 方名: 栀子豉汤加升降散
• 药物组成: 栀子12g，淡豆豉12g，僵蚕12g，蝉蜕6g，姜黄8g，川军3g，枳实8g，连翘15g
• 煎服方法: 3剂，水煎服，日1剂。
• 注意事项: 嘱西药全停。

三诊

方剂

• 方名: 栀子豉汤加升降散加干地黄
• 药物组成: 栀子12g，淡豆豉12g，僵蚕12g，蝉蜕6g，姜黄8g，川军3g，枳实8g，连翘15g，干地黄15g
• 煎服方法: 7剂，服如前法。

四诊

方剂

• 方名: 栀子豉汤加升降散加干地黄
• 药物组成: 栀子12g，淡豆豉12g，僵蚕12g，蝉蜕6g，姜黄8g，川军3g，枳实8g，连翘15g，干地黄15g
• 煎服方法: 3剂，服如前法。

按语

• 按语: 《伤寒论·辨太阳病脉证并治》:“发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊侬，栀子豉汤主之。”
• 解析: 一诊患者感冒后，热邪未得宣散，郁遏于胸膈，热邪扰心则心悸、烦满、寐差，脉弦主气滞，数为热。本证辨证为火热内郁胸膈而扰心，故方以栀子豉汤清热除烦。方中栀子辛开苦降，善能泄胸膈邪热而除烦，辅以豆豉，轻清上行，宣透胸中邪气而除烦，二药相合，胸中之郁热可透达外出。二诊，症状未轻，脉仍弦数，舌仍红，为郁热仍在，未得透达，故上方中加入升降散。升降散出自《伤寒温疫条辨》卷四，方由蝉衣、僵蚕、姜黄、大黄4味中药组成。方中僵蚕味辛气薄，能升阳中之清阳，清热解郁；蝉衣甘咸，通散郁热；姜黄辛苦温，行气散结；大黄苦寒，解毒祛火，攻里通下，使热去郁化。总之升降散调畅气机，既能升清阳又能降浊邪，腑气通，散郁火，使邪热去。吾师称升降散加入栀子、豆豉后为“新加升降散”，宣透郁热之力更强。三诊，症状减，但脉仍弦数，正所谓经曰:“诸寒之而热者取之阴，诸热之而寒者取之阳。”即“寒之不寒是无水也，热之不热是无阳也”，故热不去，因热伤阴血，而阴虚内热，故加干地黄以养阴血，清虚热。四诊，症状大减，而脉仍有数象，为余热未清，故原方再巩固3剂，勿使热复。
• 总结: 总之，辨证中把握脉之“弦数”、“沉取有力为实”的原则。脉弦主气滞，数为热，弦数主郁热。治宜宣达气机，散透郁热。新加升降散辛开苦降，上透下清，实为清透郁热之得效良方。凡郁热一证，发当急急宣透为妙，切不可一味寒凉攻下使热邪郁伏，则热入营血，伤阴耗气，甚则生逆犯心包之弊。