李某医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：67岁
- 初诊日期：2008年10月10日
主诉
心慌3年，再发加重1个月。
现病史
自诉于3年前由于情绪激动后出现心慌，胸闷气喘，眩晕，脘腹痞满，不能平卧，咳吐大量泡沫痰，形寒肢冷，面浮足肿，尿少，渴不欲饮，恶心吐涎。舌苔白滑，脉弦滑。自发病来，精神欠佳，夜寐不安，饮食一般。
既往史
- 高血压病史：2年余，最高血压达180/90mmHg，自服硝苯地平缓释片(10mg,每日2次)，血压控制平稳，但近一月出现较大波动，曾于心血管内科药物治疗10天后，血压降至140/80mmHg左右。
- 否认高脂血症、糖尿病史
- 否认肝炎、结核等传染病史
- 无手术及外伤史
- 青霉素、链霉素过敏史
体格检查
- 神清，血压145/85mmHg
- 双肺呼吸音粗，左下肺可闻及明显湿啰音，右下肺可闻及少许湿啰音
- 心率125次/分，律齐，心音低钝，心界略向左下扩大，未闻及心脏杂音
- 双下肢凹陷性水肿
- 腹软，肝脾肋下未及，生理反射存在，病理征未引出
- 舌苔白滑，脉弦滑
辅助检查
- 心电图：窦性心律，心肌复极异常
- 心脏彩超：左心舒张功能减退，二尖瓣反流（轻度），三尖瓣反流（轻度）
- 心肌酶谱及心梗标志物检查：无明显异常
- 痰培养：阴性
- 24小时血培养：未培检出呼吸道致病菌及细菌
- 血常规：白细胞升高，中性比升高
- 呼气功能试验：双肺轻中度呼吸道阻塞性病变
辨证分析
水为阴邪，赖阳气化之，今阳虚不能化水，水邪内停，上凌于心，故见心悸。阳气不能达于四肢，不能充于肌表，故见形寒肢冷。饮阻于中，清阳不升，故见眩晕。中焦气机不利，故见胸脘痞满。气化不利，水液内停，则渴不欲饮，小便短少或下肢水肿。饮邪上逆，则恶心吐涎。舌苔白滑，脉弦滑亦为水饮内停之象。
中医诊断
- 心悸-水气凌心
西医诊断
- 慢性阻塞性肺疾病并感染肺心病
- 高血压病3级极高危组
中医治则
振奋心阳，化气行水治疗
1. 针刺治疗
- 取穴：百会、神门、通里、内关、水分、阴陵泉
- 手法：平补平泻
2. 穴位注射
- 药物：当归注射液
- 穴位：心俞、厥阴俞、巨阙
- 频率：隔日1次
3. 中草药方
- 药物：茯苓12g，白术12g，桂枝12g，甘草12g，半夏12g，当归12g，陈皮12g，生姜12g
- 用法：7剂，每日1剂，分2次煎服
复诊记录
1. 第1周复诊
- 主诉：心慌较前明显减轻，但仍旧时有发作，仍时有胸闷、气喘、咳嗽，咳白色泡沫痰，精神好转，夜寐稍安
- 查体：血压135/85mmHg，心率95次/分，律齐，未闻及心脏杂音
- 舌象：澹，苔白滑，脉弦滑