医案整理
基本信息
- 患者姓名：杨某
- 性别：男
- 年龄：61岁
- 初诊日期：2009年11月10日
主诉
心慌1年，再发加重1个月。
现病史
- 自诉：1年前由于情绪激动后出现心慌，时有胸闷、气短及乏力，无头晕及头痛，无胸痛，无咳嗽及咳痰。近1个月来心慌发作次数增多，伴胸闷、气短及乏力，偶有心前区胀痛不适感。
- 精神状态：精神欠佳，夜寐不安。
- 饮食情况：饮食一般。
- 二便情况：二便调和。
- 既往史：有高血压病史1年余，最高血压达202/98mmHg，自服氨氯地平片5mg、美托洛尔片10mg，均日服1片，血压控制平稳，但近一月出现较大波动。曾于心血管内科药物治疗2周后，血压降至150/80mmHg左右。
- 否认史：否认高脂血症、糖尿病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术及外伤史，否认药物过敏史。
体格检查
- 神清，血压158/90mmHg。
- 双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。
- 心率134次/分，律不齐，心音低钝，心界略向左下扩大，未闻及心脏杂音。
- 双下肢不肿。
- 生理反射存在，病理征未引出。
- 舌澹，苔薄白，脉结代。
辅助检查
- 心电图：窦性心律，心肌复极异常。
- 心脏彩超：左心舒张功能减退，二尖瓣反流（轻度），三尖瓣反流（轻度）。
- 心肌酶谱及心梗标志物检查：无明显异常。
- 24小时长程心电图：不纯性房扑。
中医诊断
- 诊断：心悸-心胆气虚
西医诊断
- 诊断：高血压病3级极高危组冠心病？
- 诊断：心律失常房扑