董某医案

一诊

• 基本信息：
  • 患者：董某，女，63岁
  • 初诊日期：1994年5月15日
  • 主诉：心慌不适半个月，有时睡眠差
  • 现病史：患高血压14年
  • 脉象：结代
  • 舌苔：薄白
  • 辅助检查：心电图示：频发房性早搏
  • 诊断：心悸
  • 治法：益气生津，敛阴止汗
  • 方药：生脉散化裁
  • 处方：党参15g, 麦冬15g, 五味子12g, 瓜蒌15g, 云苓15g, 柏子仁18g, 炒枣仁18g, 丹参15g, 红花12g, 桑皮15g, 葛根20g, 川芎20g
  • 用法：7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服

二诊

• 病情变化：
  • 服上方后，心慌消失，夜眠较好
  • 复查心电图：大致正常
  • 血压：21.3/13.3kPa
  • 脉象：沉弦
  • 舌苔：薄白
  • 处方：上方加夏枯草15g, 生杜仲15g

三诊

• 病情变化：
  • 头晕加重，夜间心跳加快，夜寐尚可
  • 无头痛及肢麻
  • 脉象：沉弦
  • 舌苔：薄白
  • 处方：天麻15g, 钩藤15g, 石决明18g, 桑寄生15g, 牛膝15g, 夏枯草18g, 栀子12g, 丹参18g, 红花12g, 寸冬15g, 五味子12g, 柏子仁15g, 合欢皮18g, 夜交藤18g
  • 用法：7剂

四诊

• 病情变化：
  • 经服上方后，血压20/12kPa, 胸闷减轻，心悸消失
  • 脉象：沉弦
  • 舌苔：薄白
  • 处方：天麻15g, 钩藤15g, 石决明15g, 生杜仲15g, 牛膝15g, 桑寄生15g, 党参15g, 寸冬15g, 五味子12g, 夏枯草18g, 丹参15g, 夜交藤18g, 合欢皮15g, 炒枣仁18g, 炙甘草9g

五诊

• 病情变化：
  • 头晕，夜眠欠佳，时感头胀痛不适
  • 脉象：沉弦
  • 舌苔：薄白
  • 血压：21.3/11.5kPa
  • 血糖、尿糖正常
  • 处方：菊花12g, 钩藤15g, 天麻12g, 石决明18g, 生杜仲15g, 牛膝15g, 桑寄生15g, 党参15g, 寸冬15g, 五味子12g, 红花12g, 丹参18g, 葛根15g, 川芎15g

六诊

• 病情变化：
  • 头晕明显好转，头痛消失，睡眠尚佳
  • 脉象：沉弦
  • 舌苔：薄白
  • 处方：上方加刺五加12g

七诊

• 病情变化：
  • 近日血压已降，早晨18.6/10.8kPa, 晚间14.6/18.2kPa, 偶有心慌不适
  • 查肾功正常
  • 心电图示：左室低电压
  • 脉象：沉缓
  • 舌苔：薄白
  • 处方：党参15g, 五味子12g, 寸冬15g, 葛根20g, 红花12g, 丹参18g, 天麻18g, 钩藤15g, 川芎20g, 石决明18g, 生杜仲15g, 牛膝15g, 枸杞15g
  • 嘱咐：注意休息，生活规律，饮食忌咸

八诊

• 病情变化：
  • 服上方后，心慌消失，血压稳定
  • 脉象：沉缓
  • 舌苔：薄白
  • 处方：上方加首乌18g

按语

• 本医案通过多次调整方药，逐步改善患者的心慌、头晕等症状，最终血压稳定，心悸消失。在治疗过程中，注意调整患者的生活习惯和饮食，以达到更好的治疗效果。