张某医案

基本信息

• 患者姓名：张某
• 性别：女
• 年龄：30岁
• 初诊日期：2013年7月4日

主诉与病史

• 主诉：晨起背部疼痛、僵硬、活动障碍3年余，近3个月来腰骶部疼痛加重。
• 既往诊断：2012年11月7日在外院诊断为强直性脊柱炎。
• 其他症状：大便1～2日一行，便溏，饮食可，睡眠安，月经正常，末次月经6月1日。

体征

• 舌象：舌淡红，苔薄黄
• 脉象：脉弦数

辨证与治法

• 辨证：肝肾两虚、瘀血阻络

治疗方案