医案整理
基本信息
- 患者姓名：李某
- 性别：男
- 年龄：32岁
- 主诉：婚后三年未避孕，其妻未孕
病史
- 婚育史：婚后正常夫妻生活三年未避孕，女方未孕
- 女方检查：女方月经规律，子宫输卵管未见异常，监测卵泡正常
- 男方检查：曾在外院多次精液检查未见异常
- 心理状态：心情压力较大，对妻子久不能孕颇有不满和焦虑
- 既往史：无慢性病史、手术史、外伤史及药物过敏史，无腮腺炎病史，家族无遗传疾病史
体格检查
- 体型：适中
- 外生殖器：大小形态无异常，双侧睾丸体积各约15ml，质地适中，未触及精索静脉曲张
- 其他系统查体：均无异常征象
舌脉象
- 舌质：红
- 苔：薄白
- 脉象：如常
实验室检查
- 精液分析：
- 精液量：35ml，颜色灰白
- 液化时间延长
- pH值：7.0
- 精子密度：80.3×109/L
- 精子活力及分级：
- A级：13.32%
- B级：22.22%
- C级：34.53%
- D级：29.93%
- 畸形精子：15%
- WBC：0-5/HP
- 镜检见精子凝聚
- 抗精子抗体检查：阳性
- CT、UU检查：阴性
诊断
- 病机：从郁（肝郁）至瘀（精气淤滞）