中医医案

基本信息

• 患者性别：男
• 患者年龄：45岁
• 就诊日期：2016年11月23日

主诉

间断性便脓血3年，加重2天。

现病史

3年前患者无明显诱因出现脓血便，量较多，遂到医院就诊，无痛电子肠镜检查结果示溃疡性结肠炎，住院系统治疗，控制一般。2天前脓血便明显加重。患者平素抑郁寡欢，少动。

现症

• 脓血便明显，伴有脓黏液
• 大便日行2～3次
• 里急后重
• 便时肛门灼热感
• 抑郁不乐
• 体型稍胖
• 小便可
• 舌质偏红，苔黄厚腻
• 脉沉细数

西医诊断

溃疡性结肠炎

中医诊断

• 便血
• 证属肝郁气滞，痰热内蕴

治疗方案