强直性脊柱炎医案
病史特点
- 患者信息：黄XX，男，20岁，未婚，汉族，重庆市石柱县人，住院号：40978。
- 主要症状：双下肢、腰部疼痛，活动受限10月，加重1周。
- 就诊经历：
- 10月前出现双下肢关节、腰部疼痛，表现为站立困难，弯腰困难，腰骶不适，活动后减轻。
- 2013年就诊于浙江省某综合性三甲医院，查HLA-B27阳性，骶髂关节CT等，被诊断为“AS”，予西乐葆胶囊止痛治疗，效果不明显。
- 后就诊于重庆某医院，开始予“甲氨蝶呤、益赛普针”抗免疫治疗，症状缓解不明显。
- 1周前患者上述症状较前加重，为进一步诊治，门诊拟“AS”收住入院。
体征
- 一般情况：患者消瘦貌，行走困难，靠双拐支持，一般生命体征平稳，心肺腹无殊。
- 关节检查：骶髂关节、双膝关节、踝关节压痛阳性，脊柱前屈、后伸、侧弯、转动受限，四字试验（+），直腿抬高试验（+），四肢肌力V级，双下肢踝部肿胀明显，左足拇趾、食趾、中趾肿胀，伸展受限。双侧巴氏征阴性。
- 舌脉：舌红苔薄，脉沉。
辅助检查
- 影像学检查：
- 2013-4-1本院胸腰椎正侧位片示：①胸椎轻度侧弯，②腰椎肥大性改变，③两侧骶髂关节模糊毛糙。
- 2013-4-17双髋关节、双膝关节提示双髋关节骨质未见明显异常，双膝关节骨质未见明显异常。
- 诊断：西医诊断AS明确。
中医辨证
- 辨证：患者胃纳可，二便无殊，夜寐欠安，舌红苔薄，脉沉，辨证属中医“大偻”范畴，证属肝肾亏虚、风寒湿邪痹阻经络。