中医医案
患者信息
- 性别：男
- 年龄：7岁
- 就诊日期：2005年1月10日
主诉
反复咳嗽、喘促、喉中哮鸣4年，加重3天。
现病史
- 幼时易感冒，鼻塞，晨起着凉后出现喷嚏、流涕。
- 4年前因风寒后出现干咳无痰，2天后出现喘促、喉中哮鸣，伴有喷嚏频作、鼻塞流清涕，诊断为“急性支气管炎”，给予抗生素及激素治疗后症状减轻。
- 之后每年3～4次发作，多在入冬及春天。
- 3天前因过食甘甜，症状再现，咳嗽、喘促、喉中哮鸣，诊断为“支气管哮喘”，给予抗生素及地塞米松治疗，症状无明显缓解。
既往史
- 婴儿期曾患湿疹。
- 过敏史：青霉素过敏。
- 家族史：祖母患“慢性支气管炎”20年，父亲患“过敏性鼻炎”。
体征
- 体温：36.5°C
- 心率：96次/分
- 呼吸频率：32次/分
- 神态：烦不安
- 面色：面赤唇红
- 咽部：无充血
- 胸廓：呼吸急促，吸气性三凹征阳性
- 肺部：呼吸音粗糙，两肺散在哮鸣音
- 心脏：心界大小正常，心音有力，心率96次/分，节律规整
- 腹部：平软，肝脾未触及肿大
- 舌象：红，苔黄
- 脉象：数有力
辅助检查
- 血常规：RBC 4.04×10^12/L，Hgb 124g/L，Plt 210×10^9/L，WBC 9.6×10^9/L，N 0.49，L 0.44，M 0.07
- 尿常规：WBC 0～1个/HP，余未见异常
- 便常规：正常
- 胸片：双肺纹理增强，心脏及膈肌未见异常
诊断
- 中医：哮喘（热哮）
- 西医：支气管哮喘