医案整理
基本信息
- 患者姓名：苏某
- 性别：男
- 年龄：55岁
- 初诊日期：2012年4月6日
- 主诉：慢性腰腿痛两年余，加重1天
病史
- 既往病史：慢性腰腿痛病史，常因劳累或受凉后症状加重，卧床休息后缓解。
- 现病史：此次发作因清明节下乡祭祖时淋雨及大量喝瓶装矿泉水后，逐渐出现腰部重着疼痛，并向双下肢后侧放射，下肢如灌铅一般，行走及翻身困难，腰以下如坐冷水中。
体征
- 查体：
- L4-L5棘突间隙压痛明显
- 双坐骨神经出口及行程区轻压痛
- 双侧直腿抬高试验50°阳性，加强试验阳性
- 双膝腱反射正常
- 双踝反射均减弱
- 双下肢肌力正常
辅助检查
- X线：腰椎生理曲度变直并骨质增生，L4-L5椎间盘病变
- MRI：L4-L5椎间盘向后中央突出，硬膜囊及神经根受压
舌脉
- 舌象：舌质淡，舌苔白滑，舌边有齿痕
- 脉象：脉沉濡
诊断
- 西医诊断：腰椎间盘突出症
- 中医辨证：外感寒湿，兼脾湿内阻