医案整理

基本信息

• 患者姓名：马某某
• 性别：女
• 年龄：41岁
• 初诊日期：1998年3月26日

主诉

吞咽时胸骨后疼痛1年，加重伴暖气、反酸1月。

体征

• 神清，精神焦虑
• 生命体征平稳
• 咽部轻度充血
• 心肺（－）
• 上腹剑突下轻度压痛
• 舌质红，苔薄黄
• 脉弦数

病史

• 每因情志刺激诱发或加重
• 近1月来大便干燥
• 夜寐差
• 半月前做电子胃镜检查诊断为：
  1. 胆汁反流性食管炎
  2. 慢性浅表性胃炎

治疗方案