中医医案

患者信息

• 性别：男
• 年龄：24岁
• 职业：林场工人
• 初诊日期：1995年11月23日

主诉

患者近几日患感冒，表现为发热、恶寒、恶风无汗、头身疼痛、腹痛纳差，无恶心呕吐。

既往治疗

在某医院以重症感冒处理，口服消炎抗感冒等药，静滴丁胺卡那霉素。治疗6天后，病人身大汗，感冒症状减轻，但腹痛加重，出现轻微神昏谵语烦躁，时作时止。

初诊情况

• 面容：急性痛苦面容，面色潮红，巩膜无黄染，结膜不苍白。
• 体征：周身潮湿身热，手心热，喃喃自语。
• 听诊：心肺(-)，肝脾未及。
• 剑突下：无压痛。
• 腹痛：拒按，以脐围明显，阑尾压痛点(-)。
• 大便：治疗期间6、7日未排便。
• 舌象：舌质红绛，苔黄厚腻。
• 脉象：脉沉实有力。
• 体温：39.50℃。
• 血压：112/78mmHg。

初诊诊断

属阳明腑实重症。

初诊治疗

急以大承气汤加减急下存阴、通腑泄热, 软坚润燥。嘱家属随时观察病情, 中病即止。

二诊情况

• 症状：服药后大便通畅，便出坚硬粪块数枚，神清，腹痛消失，周身症状减轻，略感头晕头痛，口渴。
• 舌象：舌淡红，苔黄腻。
• 脉象：脉浮弦，关脉沉细略滑。
• 体征：胃脘部无压痛。

二诊诊断

胃脘部有憋闷胀不适，喜暖怕凉水，饮食尚可，大便干。

二诊治疗

治以半夏泻心汤加减和中降逆消痞。

三诊情况

患者自述诸症消失，自觉良好。

按语

患者初诊时表现为阳明腑实重症，通过大承气汤加减治疗后，症状有所缓解，但仍需继续调理。二诊时症状进一步减轻，但仍需注意胃脘部的调理，故采用半夏泻心汤加减治疗。三诊时患者症状完全消失，恢复良好。