医案整理
基本信息
- 患者性别: 女
- 年龄: 45岁
- 职业: 待业
- 病案号: 900289
- 入院日期: 2000年4月1日
- 主诉: 反复心悸、气促20年,加重1个月
中医诊断
- 诊断: 心悸(心气不足,心脉瘀阻)
西医诊断
- AVR术后
- MI(重), TI(重)
- 心衰, 心功能4级
初次入院时病情描述
- 精神状态: 可
- 症状: 心慌、气促, 纳眠欠佳
- 排泄情况: 小便量可, 大便2d未解
- 舌象: 舌暗淡, 苔薄白
- 脉象: 右关浮紧, 左手脉细数
初次入院时按语
患者久病体弱, 心气不足, 致血行无力, 停而为瘀, 心脉瘀阻, 心失所养则见心慌、心悸, 气虚舌淡、脉细数, 血瘀则舌暗, 目前以气虚表现为主, 气虚推动无力, 故大便难解。治疗上重在补气, 气行则血行, 故以健脾益气为主。