中医医案整理
患者信息
- 姓名：石某
- 性别：男
- 年龄：66岁
- 籍贯：湘阴县
初诊
- 日期：2011年8月9日
- 主诉：右侧半身不遂伴言謇半个月。
- 临床表现：
- 右侧半身不遂
- 语言謇涩
- 右手足不灵活
- 行走不稳
- 右手持筷难
- 夹菜不稳
- 头不晕
- 时胸痛
- 心不烦
- 口干
- 纳食可
- 大便偏干
- 小便正常
- 睡眠差
- 舌象：舌质红，苔黄
- 脉象：脉细弦
- 既往史：高血压病史
- 血压：140/90mmHg
- 体征：
- 右侧上肢、下肢肌力5级
- 肌张力正常
- 辅助检查：
- 头部磁共振(MR)：左侧桥脑、右侧丘脑、左侧胼胝体、左侧放射冠处多发性新发腔隙性梗死，右侧胼胝体新发脑梗死，两侧基底节区、左侧丘脑、右侧放射冠处陈旧性脑梗死，脑白质病变，脑萎缩
- 颈动脉彩超：颈动脉硬化并斑块形成
- 中医诊断：
- 中医病名：中风
- 中医辨证：阴虚风动络瘀证
- 西医诊断：
- 脑梗死（恢复期，多发性）
- 高血压
- 冠心病